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格林国际1平台 - 钱素云教授:危重症儿童营养评估及支持治疗指南解读

2020-01-11 12:21:39

格林国际1平台 - 钱素云教授:危重症儿童营养评估及支持治疗指南解读

格林国际1平台,危重症患儿病情复杂多变,营养不仅是重要支持手段,更是必不可少的治疗方法。

报告专家丨北京儿童医院重症医学科 钱素云教授

整理丨儿科蜡笔小新

来源丨医学界儿科频道

针对儿童营养问题,国内外已有相关指南或共识发表,但儿科重症医学领域仍有许多问题亟待解决。

中华医学会急诊分会儿科学组和复旦大学附属儿科医院临床指南制作和评价中心,成立了指南专家组,历时3年完成了《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)》,并于2018年2月在《中国循证儿科杂志》第1期发表。

在一年一度的儿科盛宴——中华医学会第二十三次全国儿科学术年会上,来自北京儿童医院重症医学科的钱素云教授带来了《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018,中国)解读》的精彩报告,让我们先睹为快吧。

钱素云教授

钱教授坦言,“不同危重症患儿营养不良发生率有所区别,北京儿童医院picu营养不良的发生率约为20%~50%之间。”正因如此,我国急需颁发一个具有临床指导意义的重症儿童营养指南。

2018版指南适用人群为大于28天至小于18岁的picu危重患儿。

该指南在复习了国内外现有的同类指南的基础上,反复酝酿并提炼了危重症儿童营养评估及支持的16个临床问题。

国外大型研究表明,营养异常与病死率增加息息相关。营养不良不仅包括体重过轻,也包括肥胖和超重。有研究表明,体重过轻60天病死率增加50%,picu获得性感染风险增加88%;超重或肥胖的60天病死率差异无统计学意义,但获得性感染风险增加64%。

一、营养评估方法及营养风险筛查工具的选择

危重症患儿入院后营养状态的评估十分重要,中国指南营养评估的方法推荐以体重/身高z值和bmi z值作为评估营养状态的指标,但没有强调和推荐动态评估的具体间隔时间。

美国指南中,除了强调上述指标之外,还建议住院期间至少每周评估1次营养状况,对于小于36个月患儿建议测量头围;并认为采用上述指标判定picu住院患儿早期的营养异常比营养风险筛查更可行。

目前可用于儿童营养风险筛查的量表有多种,各有其特点和局限性,但多用于住院儿童的营养风险筛查,中国指南基于7篇诊断准确性研究的meta分析,建议营养风险筛查首选pyms(pediatric yorkhill malnutrition score)量表,也可使用strongkids(screening tool risk on nutritional status and growth,strongkids)量表和stamp(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics)量表,后2种方法用于营养风险筛查的诊断价值近似。

尽管建议营养风险筛查首选pyms量表进行风险筛查,但该量表具有一定局限性,如使用过程中耗时长、需要专业人员参与及部分指标主观性强等。

二、能量测定方法

指南共纳入22篇文献,涉及病例系列、对照和诊断准确性研究,推荐首选ic法测定静息能量消耗(ree),公式法建议schofield公式,只需要指导患儿年龄、性别、身高和体重即可算出。

但实际临床过程中,有时候难以获得准确的体重,这时候可以采用急性期预估能量消耗参考目标值,即1~8岁儿童50 kcal/kg/d,5~12岁儿童880 kcal/d。急性期预估能量消耗参考目标值是中国指南的特色,其他指南并没有相应的评估方法。

尽管推荐首选ic法测定静息能量消耗(ree),但目前该方法主要在北上广深一线城市有开展,国外也没有普及。2014年美国多中心横断面调查,2009年aspen指南发表后,仅3.2%picu采用ic法,欧洲也仅17%,这与该方法所使用机器昂贵及需要投入较多的人力有关。

指南建议入picu的第一周供给目标能量的2/3,并强调实施个体化营养支持,espen同样也建议危重患儿营养支持应尽可能接近目标热量。

三、早期肠内营养

钱教授介绍,指南推荐:“只要胃肠道可以利用,推荐尽早开始肠内营养(en);早期en对降低病死率有益(1c~1d)。使用血管活性药时行en的不良反应多数是可接受的(2d)”。

钱教授强调,早期肠内营养并非早期就把患儿需要的热卡全部通过肠内营养给予,而是强调早期开始的同时,需考虑肠道的耐受能力,循序渐进。

“肠内营养目的是营养肠道,不一定是提供热卡。”钱教授指出。

肠内营养可以改善胃肠道的机械屏障,减少肠源性感染风险。同时,对胃肠道的化学屏障同样获益,可以调节胃酸、胆汁及溶菌酶等分泌。

早期开展en有利于维持肠道微生态平衡、激活肠道免疫系统活性和促进营养素消耗吸收,这是en对生物屏障的作用。此外,en对肠道免疫屏障也有获益,如影响各种分泌性抗体的产生等。

四、肠内营养其他相关问题

指南推荐,在降低picu患儿病死率方面,en蛋白供给量比能量更值得重视(1c~1d),建议蛋白1.5 g/kg.d可作为最低摄入参考值(2d)。一周内通过肠道供给2/3以上的目标热卡及10天内提供60%以上的目标蛋白质,可显著降低60天病死率。

en制剂的选择,指南推荐危重患儿选择水解配方奶粉较为常见(2d),未发现高能量、高蛋白配方奶粉能缩短机械通气时间和picu时间(2c~2d)。

钱教授指出,“指南推荐不一定和实际临床体验相符合。对于危重症患儿,理论上说使用部分水解奶粉或完全水解奶粉有利于吸收。但研究并未发现高能量、高蛋白配方奶粉能改善预后,相关方面值得进一步研究。”

而关于en途径,经幽门后喂养与经胃喂养相比、持续喂养与间断喂养相比,前者均更容易实现目标热卡(1d),均不减少误吸或呼吸机相关肺炎发生(1c~1d),而经胃比经幽门途径能更早实施en(2c)。

en中不合理的喂养中断很常见,其中机械通气是喂养中断的独立预测因素(2d);无创通气、有创通气、疾病严重度、液体限制、临床操作、胃肠道并发症增加en延迟的风险(2c~2d)。

值得一提的是,连续肾脏替代疗法(crrt)近年在临床广泛开展,使用指征较为宽泛。而已有研究表明,crrt会导致营养物质的流失,crrt影响肠内营养蛋白和热量摄入(2d)。crrt会造成大量电解质丢失,引起低钾低磷低钙,需密切监测,在透析液中给予电解质和矿物质补充。crrt会导致10%~20%的氨基酸丢失,在计算氨基酸需要量时需补加这部分丢失量。

钱教授提醒我们,临床使用crrt应严格掌握适应症,避免新技术的过度滥用。

目前研究中涉及的en免疫增强剂主要有l-谷氨酸、l-精氨酸、鱼油(w3多不饱和脂肪酸)和膳食纤维等。指南基于6篇rct的meta分析建议,不推荐en常规添加免疫增强剂(1c~1d)。

肠内营养(en)并发症包括但不限于以下并发症:误吸和吸入性肺炎;恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘;肠坏死、肠黏膜萎缩;高血糖症和低血糖症、电解质紊乱、高碳酸血症、再喂养综合征(2d)。

而关于肠外营养(pn)的并发症,包括而不限于:高血糖及高渗性非酮症昏迷,低血糖,高脂血症及脂肪超负荷综合征,高氨血症,胆汁淤积性黄疸及肝功能异常,矿物质、微量元素缺乏或过量,长期施行全肠外营养(tpn)可有肠黏膜萎缩、肠腺分泌减少及胆汁黏稠、食欲低下(2d)。尸体肺病理显示tpn可能与肺纤维化相关(2d)。

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作者:匿名 

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